Ga naar content

Kritisch rapport over afhandeling melding zorginstelling Wageningen

Laatste update:

Wageningen - De politie heeft op 19 februari niet goed gereageerd op 112-meldingen over een cliënt van een zorginstelling in Wageningen. Dit blijkt uit intern onderzoek. Twee medewerkers van de zorginstelling raakten gewond na een confrontatie met de cliënt. De 27-jarige man overleed ter plaatse. Voorafgaand aan het overlijden hebben medewerkers van de instelling en omwonenden met het alarmnummer 112 gebeld. De conclusie van het onderzoek is dat de eerste melding vanuit de instelling dermate dringend was, dat dit had moeten leiden tot het aansturen van politie-eenheden. Gebleken is dat dit ook is toegezegd, maar dat hier in eerste instantie geen opvolging aan is gegeven.

afzetlint

Politiechef Oscar Dros geeft aan de gang van zaken enorm te betreuren. “Het had anders gekund en anders gemoeten. We moeten hiervan leren; dat zijn we de medewerkers van de zorginstelling verplicht evenals de ouders van de cliënt.”`

In de aanloop naar dit incident vertoonde de cliënt vanaf het begin van de avond agressief gedrag. Omdat dit zich in eerste instantie leek te beperken tot de kamer waarin hij verbleef, schatte de centralist in dat er op dat moment geen direct gevaar was en het de taak van de medewerkers van de instelling was om de rust te herstellen. Uit de teruggeluisterde gesprekken blijkt dat er echter wel aanwijzingen waren waaruit kon worden opgemaakt dat politie ondersteuning direct gewenst was.

Oscar Dros: “Uiteraard is het achteraf makkelijker om vanuit uitgeschreven en steeds opnieuw beluisterde meldkamergesprekken een juiste inschatting te maken van de situatie. In de hectiek van alledag is dat een stuk moeilijker. Ook collega’s op de meldkamer moeten soms in een split second een besluit nemen over soms ingrijpende zaken, net als de collega’s op straat. Dat gaat in de regel goed, maar in dit geval niet”. Hij benadrukt dat politiewerk mensenwerk is. “Maar dat doet niets af aan de fouten die zijn gemaakt. Het is nu vooral van belang dat we ervan leren en dat gaat zeker gebeuren”.

Leermomenten

Uit dit onderzoek kwamen enkele zaken naar voren waar het operationeel centrum als geheel van kan leren. Zo zullen werkprotocollen die kennelijk niet duidelijk zijn, nog eens tegen het licht worden gehouden. We gaan werken aan duidelijke en heldere werkinstructies, bijvoorbeeld over hoe er gereageerd moet worden op meldingen vanuit GGZ-instellingen. Ook worden er bijeenkomsten belegd met medewerkers van de operationele centra over dit onderwerp.

Uiteraard is er ook met de betrokken centralist een kritisch gesprek gevoerd over de gevolgde werkwijze en over lessen die geleerd kunnen worden. Dros: “Uit het rapport komt naar voren dat niet is voldaan aan de eisen die wij stellen op het gebied van kritisch luisteren, doorvragen en het op waarde beoordelen van de hulpvraag. Ook werden er geen eenheden gestuurd, terwijl dat wel is toegezegd”.

Persoonlijk informeren

De politiechef zegt te erkennen dat de medewerkers van het RIBW in een moeilijke situatie zijn gebracht en dat er veel verdriet is bij de nabestaanden. “Iedereen in zo’n positie zou eindeloos veel vragen hebben en daarom zijn er ook drie onderzoeken gestart om zoveel mogelijk antwoord te geven. Onder leiding van het openbaar ministerie wordt onderzoek gedaan naar de toedracht en de oorzaak van het overlijden. De Rijksrecherche doet onderzoek naar de handelswijze van de politieagenten die ter plaatse kwamen. Daarnaast hebben wij zelf onderzoek gedaan naar hoe we als meldkamer voortaan sneller kunnen reageren, zodat wij in het vervolg medewerkers van zorginstellingen beter kunnen bijstaan. We hebben inmiddels contact gehad met de betrokkenen en we hebben met hen gedeeld wat onze bevindingen zijn en wat we geleerd hebben. Ook hebben wij onze excuses aangeboden”.

Het evaluatierapport (update 22 april 2020)

Dit persbericht gaf een overzicht van de belangrijkste uitkomsten maar we publiceren nu ook het volledige interne evaluatierapport waarin alle uitkomsten, leerpunten en aanbevelingen te lezen zijn. Wij hopen hiermee te voorzien in antwoorden op vragen die mogelijk leven.

Naast dit interne onderzoek lopen er overigens nog vier andere onderzoeken naar dit incident. Onder leiding van het Openbaar Ministerie wordt onderzoek gedaan door de recherche naar de doodsoorzaak en door de rijksrecherche naar het handelen van agenten ter plaatse. De gemeente doet onderzoek naar het RIBW en ProPersona.